本期给大家分享的病例是一例食管中上段鳞状细胞癌（cT4N2M0 Ⅲ期），因患者不能耐受放疗和化疗，后续给予卡瑞利珠单抗单药治疗，患者体能状况明显改善，可正常进食。 病例分享医师： 泰州市人民医院 王鹏 病例点评专家： 泰州市人民医院 戴圣斌 王鹏 医师 泰州市人民医院肿瘤科 泰州市311人才培养对象 江苏省医师协会临床精准医疗专业委员会学组委员 江苏省抗癌联盟大肠癌专业委员会委员 江苏省免疫学会转化医学专业委员会青年委员 已在核心期刊发表论文4篇，SCI论文5篇 2017年泰州市科技进步一等奖 2020江苏省卫健委科技引进一等奖 患者吉某，女性，76岁。 食管癌确诊三月余。 现病史：患者三月余前无明显诱因下出现进食障碍，表现为快速进食米饭等硬物后有下咽困难，伴呃逆，于我院消化科就诊。 查无痛胃镜：食管距门齿20cm-27cm食管可见一菜花样隆起，表面溃烂，凹凸不平，占据管腔全周，至管腔狭窄，予以活检。病理诊断：提示食管Ca。患者入院精神尚可，咳嗽气喘，无明显胸闷，饮食睡眠欠佳，大小便如常。 体格检查：T:36.6℃，P:70bpm，R:20次/分，BP:115/80mmHg。神志清，精神可，消瘦貌，心率:78bpm，律齐，未闻及杂音。两肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿罗音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。 血常规：白细胞计数 7.53×109/L 中性粒细胞% 75.4％。 肝肾功能：正常。 甲状腺功能：TSH促甲状腺激素 0.025mIU/L。 肿瘤标记物：血液(2021-11-27 07:37)：CYFRA211细胞角蛋白19片段:24.58ng/mL、SCC鳞状细胞癌相关抗原：1.10ng/mL。 心脏彩超：超声心动图检查升主动脉内径增宽 ，主动脉瓣硬化伴轻度关闭不全；左室舒张延缓；LVEF：76.82%。 2021-11-30胸腹部CT结果：1. 提示食管Ca，请结合内镜；2. 两肺散在慢性炎症；3. 右侧气管食管沟内肿大淋巴结；4. 肝内囊肿；5. 子宫小肌瘤伴钙化?请结合超声检查。 2021-12-02胃镜结果：1. 食管MT伴管腔狭窄；2. 浅表性胃炎。 2021-12-02胃镜食管活检病理结果：鳞状细胞癌。 2021-11-30胸部CT 2021-12-02胃镜 2021-12-02胃镜食管活检病理 食管中上段鳞状细胞癌（cT4N2M0 Ⅲ期）。 ECOG PS评分：1分 2021-12-14起针对可见病灶以及淋巴瘤引流区行放射治疗；三天放射治疗后，患者放疗 10Gg/5F时出现体温升高，声音嘶哑，饮水呛咳．上消化道造影示食管-气管瘘可能。 排除禁忌后于2021-12-22行内镜下食道支架置入术，辅以消炎、护胃、营养支持治疗。 2021-12-02上消化道造影结果：1. 食管中段癌，较前片进展；食管-气管瘘可能，因部分造影剂呛入气管，瘘口显示不清；2. 胃炎。 2021-12-22胃镜结果：1. 食管癌伴狭窄内镜下；2. 食道支架置入术。 2021-12-21上消化道造影 2021-12-22胃镜 2022-1-6 起行免疫治疗联合化疗，具体方案：2022-1-6卡瑞利珠单抗免疫治疗，替吉奥 40mg po bid d1-28，患者口服替吉奥3日后诉不能耐受，停化疗。 2022-1-29、 2022-2-25 予“卡瑞利珠单抗 200mg” 单药免疫治疗。 2次免疫治疗后患者已经由卧床转为可下床行走，正常进食。 诊疗后影像学报告提示患者食管瘘基本痊愈。 疗效评价为PR。 2022-02-25胸腹部CT结果：1. 结合病史，食管MT病例，食管支架置入后，局部管壁稍增厚，食管情况请结合内镜；2. 两肺散在慢性炎症；右上肺小结节，随访；3. 右侧气管食管沟内轻度肿大淋巴结，较前（2021-11-30）缩小；4. 肝内囊肿；双肾小囊肿；5. 子宫小肌瘤伴钙化？请结合超声检查。 2021-11-30胸部CT（左） 2022-02-25胸部CT（右） 2021-11-30胸部CT（左） 2022-02-25胸部CT（右） 该患者为食管中上段鳞状细胞癌（cT4N2M0 Ⅲ期）。针对可见病灶以及淋巴瘤引流区行放射治疗，放疗期间出现食管-气管瘘，行内镜下食道支架置入术，辅以消炎、护胃、营养支持治疗。后行1次卡瑞利珠单抗免疫治疗联合化疗，患者诉不能耐受化疗药，停化疗。予以卡瑞利珠单抗单药免疫治疗。2次免疫单药治疗后患者疗效评价为PR，已经由卧床转为可下床行走，可正常进食。 戴圣斌 教授 泰州人民医院肿瘤科主任 肿瘤研究所副所长，肿瘤放疗科主任 中国医师协会中西医结合医师分会第三届肿瘤病学专业委员会委员 华人肿瘤放射治疗协作组第一届放射免疫工作委员会江苏分会常务委员 江苏省转化医学研究院/南京医科大学转化医学研究院第一届江苏省癌症医学联盟常务委员 江苏省研究型医院学会放疗专业委员会副主任委员 江苏省肿瘤防治联盟第一届肺癌专家委员会副主任委员 江苏省医学会第七、八、九届放射肿瘤治疗学分会委员 江苏省医师协会放射肿瘤治疗医师分会第三届委员会委员 江苏省医师协会第一届临床精准医疗专业委员会委员 江苏省抗癌协会第四届鼻咽癌专业委员会委员 江苏省中西医结合学第二届会肿瘤放疗专业委员会委员 泰州市医学会肿瘤学分会委员兼秘书 Q1、该患者行1次免疫治疗+化疗、2次免疫单药治疗后体能状况明显改善，可正常进食。您如何评价该患者取得的疗效？ 戴圣斌教授：我国食管癌发病率、死亡率均高，病理类型以鳞癌为主，而欧美国家以腺癌为主，目前诊疗方案对亚洲患者可能不完全合适。目前，我国食管癌患者5年生存率在15%~25%，早期食管癌预后较好，局部晚期食管癌治疗方案以同步放化疗为主，而晚期食管癌患者5年生存率不到10%。 该患者为食管中上段鳞状细胞癌（cT4N2M0 Ⅲ期），肿瘤距门齿28cm，腔镜下提示肿瘤表面有溃烂，经评估后考虑同步放化疗方案。在放疗期间患者出现严重呛咳，并发食管-气管瘘，于是停止了放疗，置入食管支架，予以支持治疗。 多项临床研究数据奠定了晚期食管癌免疫治疗联合化疗的一线治疗地位，所以在停用放疗后考虑免疫治疗联合化疗，但遗憾的是，该患者不能耐受化疗，于是在1次免疫治疗联合化疗后停用了化疗，只使用了免疫单药治疗，值得庆幸的是，该患者又经过了2次免疫单药治疗后胸后疼痛症状明显好转，可正常进食。 总而言之，卡瑞利珠单抗对该患者的治疗效果比较好，从而使我们得到启示。若患者不能耐受同步放化疗或者化疗，那么免疫单药治疗也是可考虑的，对于PD-L1高表达患者有可能会取得较好的疗效。除了PD-L1之外，是否有其它生物标记物能够预测晚期食管癌患者的治疗效果还有待进一步明确，临床上对于免疫治疗优势人群的筛选还有待进一步的探索。 Q2、该食管中上段癌患者放疗期间出现食管-气管瘘，请您谈谈，该患者并发食管-气管瘘的原因？后续使用免疫联合方案并未发生气管瘘，您有怎样的见解？ 戴圣斌教授：食管癌患者发生食管-气管瘘的原因主要取决于肿瘤浸润的程度。在临床治疗之前的临床评估很重要，腔镜下超声等检查手段明确该患者胂瘤已侵犯食管外膜以及邻近器官，TNM分期为CT4N2M0。另外，消化道造影显示毛刺样改变提示该患者并发食管-气管瘘的可能性大。 该患者放疗期间发生肿瘤坏死，引起食管-气管瘘，后置入食管支架。后续使用免疫联合方案并未发生气管瘘，可能有以下2个因素。 其一、在免疫治疗之前已置入食管支架，故发生饮水呛咳、食管-气管瘘的可能性小。 其二、肿瘤的治疗是一个动态平衡过程，免疫药物会加强T细胞对肿瘤细胞的杀伤作用，但如果肿瘤细胞坏死和（正常）组织的再生能力能够达到平衡，则导致食管-气管瘘可能性较小。 Q3、该对于后续治疗方案，您是否会考虑维持免疫治疗?若疾病进展，您会考虑什么治疗方案？ 戴圣斌教授：2018年是免疫治疗的元年，免疫治疗也从临床后线逐步前移至临床前线。对免疫治疗有效的实体瘤患者，疗效会产生拖尾效应，为患者带来长生存希望。参照其它恶性肿瘤的治疗标准，会考虑为该患者进行2年的免疫维持治疗。若后续疾病进展，治疗方案的选择区分为以下2种情况。 其一、针对局部的原发病灶进展或寡转移进展，如寡转移至肺部或者肝脏，除了免疫治疗以外，可加用局部放射治疗或者转移病灶的射频消融治疗。 其二、针对全身广泛性转移，可尝试不同的PD-1单抗、PD-L1单抗免疫治疗或联合抗血管生成药物等其他治疗手段。 Q4、请您对该病例的诊治过程进行概括性的总结、点评。 戴圣斌教授：对于局部晚期食管癌患者，指南推荐以同步放化疗为主。但在临床治疗过程中，有些患者不耐受同步放化疗，那么序贯放化疗也是可接受的一种治疗手段。除了传统的放化疗，几个大型临床研究使得免疫治疗已成为不可切除局部晚期或晚期食管癌的一线治疗方案。另外，无论是在放化疗之后的维持治疗，还是放化疗之前的诱导治疗，免疫治疗都是可以尝试的。 相信新的治疗手段的出现，新药的问世，会对食管癌局部晚期患者带来更多的临床获益。我们也会在以后的临床实践中进一步探索这些新型药物联合传统放化疗的临床疗效。基本情况
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